新生儿单纯疱疹病毒感染
概述：新生儿单纯疱疹病毒感染(herpes simplex viral infection of newborn)为全身性感染，多见于
早产儿，病变累及多个器官，预后严重。
单纯疱疹病毒为双股DNA病毒，可分为两型，Ⅰ型主要引起唇、口周、龈及咽部皮肤黏膜疱疹；Ⅱ型引起
生殖器疱疹。新生HSV感染多由Ⅱ型，偶由Ⅰ型所致。HSV具有能长期潜伏、反复发作及嗜神经组织的特点。
流行病学
流行病学：新生儿HSV感染率并不很高，有报道约为1/(3000～7000)活产儿。80%～90%以上病儿是在产时经产道或临产前数天内被感染；少数可经胎盘或生后感染。然感染婴儿母产道有HSV病变者尚不足10%，多数无症状，仅在产道分泌物中排病毒。约20%～30%产妇既往有生殖器单纯疱疹复发史。
孕妇首次感染HSV，称为原发感染；既往已有HSV感染潜伏，孕期可激活复发。原发感染孕妇产道病毒滴度高，排毒时间长，母婴传播率较高，可达50%左右，且婴儿病情较严重；复发感染产道病毒滴度较低，持续时间短，母血中具有的中和抗体可通过胎盘，使婴儿获得一定免疫，故母婴传播率低，一般不足5%。母有羊水早破史者，感染机会增加。生后婴儿可通过与母亲或护理人员的密切接触受染，常为HSVⅠ型感染。
病因
病因：婴儿可在妊娠期、分娩时及产后被感染，早期感染可致
自然流产，或引起发育障碍、先天畸形；中期感染可致死产；产时感染为胎儿经产道时，头皮、眼、皮肤、脐带和呼吸道直接接触而被感染；生后感染为接触病毒携带者所致。
发病机制
发病机制：HSV首先在受染局部如口咽、结合膜及皮肤等增殖，病变可仅限于局部。新生儿免疫力低下，病毒易于扩散而致病毒血症，进而传播至中枢神经及全身其他组织器官，如肝、肺、肾上腺等；病毒也可通过神经轴索逆行传播至中枢神经。
病毒在细胞内复制，使受染细胞肿大，核内出现包涵体，受累组织发生细胞溶解、出血性凝固坏死及淋巴细胞浸润，脑内更可引起钙化灶。
临床表现
临床表现：宫内感染HSV可引起流产、死产，或出生时即有皮肤疱疹、结痂、小眼球、角膜结膜炎、视网膜脉络膜炎、小头畸形、脑积水、颅内钙化及肝、
脾肿大等表现，预后不良。母羊水早破时间较长者，可因母患HSVⅡ型生殖器感染，病毒上行使胎儿发生宫内感染，一般中枢神经不受累，仅有皮肤或眼病变，预后良好。
多数病儿均为产时或产后不久被感染，婴儿出生时无异常，多在生后5～10天发病，临床可表现为全身播散及局部病变两类：
1.全身播散型 约占50%，发病多在第1周末。由病毒血症发展为脏器较广泛受累，可涉及皮肤、肺、中枢神经、肾上腺、气管、食管、心脏、肾及脾等。临床症状与
新生儿败血症相似，可表现为发热、苍白、呼吸窘迫或暂停、惊厥、嗜睡、烦躁、高胆血症、休克及DIC等。多数病例皮肤可见成簇疱疹，有时发生在先露部位，疱疹基底呈红色，边缘清，直径1～3mm，偶可发展为大疱，直径＞1cm。约有20%～30%病儿全病程均无疱疹，使本病诊断发生困难。此型病例预后差，病死率可达80%，存活者都留有神经系等后遗症。近年采用抗病毒药治疗，病死率降至15%～20%，但有40%～55%病例发生后遗症。
2.局限型 多在生后第2周发病。可表现为以下2种类型：
(1)病变局限于皮肤、眼及口黏膜：约占20%。如不及时采用抗病毒治疗，也可发展为全身播散型。皮肤病变如上述；眼病变表现为角膜结膜炎，晚发视网膜脉络膜炎，伴或不伴小眼球、白内障。本组病例中约有1/3病例，病程中并无任何脑炎表现，但长期追踪观察，发现可引起有中枢神经系后遗症，可能与病初中枢神经为亚临床感染有关。
(2)脑炎型：约占30%，与播散型不同，中枢神经系症状出现较晚，罕见并发病毒血症，少数病例并有皮肤黏膜疱疹。病儿血中多具有来自母体HSV中和抗体及抗体依赖细胞的细胞毒抗体，支持病毒沿神经轴索而不是通过病毒血症传播到中枢神经的观点。病儿临床表现为发热、嗜睡、烦躁、尖叫、
昏迷、惊厥，前囟隆起等。B超声、CT或脑电图常显示颞叶局灶病变。
(3)引起肺炎：另外HSV可引起单纯肺炎或播散型伴肺炎，表现为呼吸窘迫，可迅速发展为呼吸衰竭。肺部X线多表现为间质性或网状颗粒状病变。
并发症
并发症：可发生呼吸窘迫或暂停、惊厥、高胆血症，并发病毒血症可迅速发展为呼吸衰竭、休克及DIC等。存活者都留有中枢神经系后遗症，至小眼球、白内障等。
实验室检查
实验室检查：HSV易从活动病变中被分离，如疱疹液、鼻咽、眼结膜、呼吸道分泌、脑脊液、尿及粪等，组织培养仅需时1～3天。
脱落细胞或疱疹基底刮片细胞学检查，病变细胞增大，有核内包涵体或呈多核巨细胞改变，虽阳性率可达60%～70%，但阳性改变非单纯疱疹病变所特有。近年采用单克隆或多克隆抗体染色，特异性及敏感性均较高。
HSV抗原或DNA检测，如聚合酶链反应(PCR)可快速诊断。血清学检查对诊断帮助不大，HSV两型间有交叉免疫反应。
并有肝病变者血清
直接胆红素及转氨酶增高；脑病变者
脑脊液细胞计数增高(包括红细胞、淋巴及单核细胞)，蛋白质增加。但正常者不能除外本病。脑电图可呈周期性慢波、尖波或多灶性放电，多局限于颞叶。CT脑扫描可见颞叶病变或脑皮质及脑室周围有低密度改变，部分病例可见出血或钙化灶。
其他辅助检查
其他辅助检查：B超、CT或脑电图检查常显示颅内颞叶局灶性病变；肺部X线多表现为间质性或网状颗粒状病变。
诊断
诊断：治疗越早预后越好，故早期诊断甚为重要。如在新生儿期具有上述临床表现，同时皮肤黏膜出现疱疹，则应疑及此病。血常规可发现中性粒细胞呈左移，血小板可减少，常有免疫球蛋白G降低。神经系统受累者，脑脊液可有蛋白增多，淋巴细胞数增多或无改变。但确诊HSV感染需进行抗原或抗体检查。
鉴别诊断
鉴别诊断：本症须和
败血症相鉴别，和TORCH综合征相鉴别。
治疗
治疗：早期诊断，及时抗病毒治疗可控制病情发展，显著降低病死率。母有生殖器单纯疱疹时，应采用剖宫产。如乳头局部皮肤黏膜无破损，一般不影响授乳，因乳汁中不排病毒。
1.抗病毒治疗 目前常用阿糖腺苷(adenine arabinoside)或阿昔洛韦(无环鸟苷)，对各种类型HSV感染均有效。
(1)阿糖腺苷：阿糖腺苷是第1个被证实为治疗新生儿感染有效的药物。每天剂量为20～30mg/kg，1次/d，在12h缓慢静脉滴注，溶液过浓时易发生沉淀，常需用较多液量稀释。
(2)阿昔洛韦(无环鸟苷)：近期，阿昔洛韦(无环鸟苷)也被证实对新生儿HSV感染也是有效的。尽管这两种药物的疗效相同，但是阿昔洛韦(无环鸟苷)更合适，因为其剂量较小。当感染仅局限于皮肤、眼和口部时疗效最好。每天剂量也为20～30mg/kg，分2～3次，每8～12小时静点1次。疗程均为10～14天，脑炎延长用至14～21天。
2.眼病变治疗 可用0.1%碘苷(疱疹净)或0.1%阿昔洛韦(无环鸟苷)眼药水滴眼，开始可每1～2小时滴1次。3%阿糖腺苷或3%阿昔洛韦(无环鸟苷)眼膏可作局部涂抹，尤适于晚上睡前外用。
预后
预后：新生儿单纯疱疹病毒感染与早期诊断、及时有效治疗密切相关。
抗病毒治疗对新生儿HSV感染有明显的疗效。患播散性或中枢神经系统病毒感染的婴儿的病死率从服用安慰剂的70%降至服用阿糖腺苷的40%。在感染进展之前治疗，尽管还会有将近一半的婴儿在彻底治疗的6个月内皮肤病损复发，但是所有婴儿都能存活，90%的婴儿可恢复正常。但不论是用阿糖腺苷治疗还是用阿昔洛韦治疗，仍有50%以上的播散性感染的婴儿死亡。对于中枢神经系统感染的婴儿，尽管已经治疗，仍有15%发生死亡，并且只有不到50%的存活婴儿在1岁时可恢复正常。播散性或中枢神经系统感染的存活患儿中有8%可出现中枢神经系统感染的复发症状和异常脑脊液表现，长期治疗或预防性治疗是否会减少中枢神经系统感染的复发还不清楚。
预防
预防：从感染细胞提取物中或用重组病毒糖蛋白的方法已制备了大量候选HSV疫苗，并已在动物和人身上进行试验。至今为止，还没有一种疫苗可预防HSV的感染或潜伏；因此，预防HSV感染要依靠减少传播和降低复发。因为大多数感染是亚临床的，要预防生殖器HSV感染传播，就要节制性行为或广泛使用避孕套，现尚缺乏有关避孕套的有效性的资料。
通过减少母体HSV感染或降低对新生儿的传播的可能性可减少HSV的垂直传播。尽管预防性应用阿昔洛韦可能会减少临床HSV复发，但是并不能消除无症状病毒排放，对胎儿的安全性也不清楚。因此，让患复发性
生殖器疱疹的孕妇预防性应用阿昔洛韦来降低新生儿感染的危险性可能是不恰当的。由于无法明确性伴侣是患有无症状性感染，防止孕妇在怀孕期间获得新的感染就变得较复杂。
明确妇女在分娩时可能有病毒排放，因而采取剖宫产的方法来防止传播的策略由于需要在产前发现临床病变而使人产生混乱，由于有甚至在原发感染时也存在无症状病毒排放，使这一策略更遇到了困难。围生期病毒培养不能预测分娩时是否会有病毒排放，因而现已不再推荐使用。
阿昔洛韦慢性阻遏性治疗，能减少潜伏的生殖器和口唇HSV感染的复发。预防性服用阿昔洛韦对免疫功能受损的宿主也是有效的，包括骨髓移植和肾移植 患者、癌症患者和其他免疫缺陷患者。在上述免疫功能受损患者，HSV感染复发的几率从服用安慰剂的60%～80%显著下降至服用阿昔洛韦的0%～10%。
预防性抗病毒治疗对分娩时接触HSV的新生儿是不适当的。
